Úrad práce, sociálnych vecí a rodiny					   Číslo spisu ...................................
                                                                 Žiadosť
o zaradenie do evidencie uchádzačov o zamestnanie pri opakovanej evidencii
v zmysle § 34 zákona NR SR č. 5/2004 Z. z. o službách zamestnanosti a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov

Meno, priezvisko, titul: ..............................................................Rodné priezvisko:.................................
Rodné číslo: .......................................................Číslo občianskeho preukazu: ........................................
Stav: ...................................... Kontakt (tel.č., mail): ................................................................................
Trvalý pobyt:..............................................................................................................................................
Prechodný pobyt: ......................................................................................................................................
Meno, priezvisko, titul zákonného zástupcu - ZZ (u mladistvého občana):............................................. 
Trvalý pobyt ZZ: ............................................... Kontakt na ZZ (tel.č., mail):: ...........................................
Mám záujem o sprostredkovanie zamestnania v zamestnaniach:
1.) ..................................................., SK NACE* ..............................v ktorej mám dĺžku praxe .................
2.) ..................................................., SK NACE* ..............................v ktorej mám dĺžku praxe .................
3.) ..................................................., SK NACE* ..............................v ktorej mám dĺžku praxe .................
* SK NACE – pracovná oblasť, v ktorej chcem pracovať
Zmennosť:  jednozmenná*;   dvojzmenná*;   trojzmenná*;   štvorzmenná*;   nepretržitá*; turnusová*;   delené  zmeny*   pružná*;   dohodou*   iná (uviesť) ...............................................
Úväzok: plný* čiastočný* 

Čestne prehlasujem, že po vyradení z ostatnej (predchádzajúcej) evidencie uchádzačov o zamestnanie (v posledných troch rokoch), v ktorej som bol/a od...............  do................  na Úrade práce, sociálnych vecí a rodiny ............................................ som  (označte poslednú skutočnosť):

1.  bol/a  zamestnaný/a u zamestnávateľa               od - do                    na pracovnej pozícii
..........................................................................      ..................................    .................................................
..........................................................................      ..................................   ..................................................
2.  nepracoval/a, bol/a som dobrovoľne nezamestnaný/á :   od - do  ..................................................... 

3.  iné (napr.: pracoval/a  som na dohodu u zamestnávateľa...):  ......................................................................... 
    .......................................................................................................... od - do  ..........................................
V porovnaní s ostatnou (predchádzajúcou) evidenciou sa u mňa zmenili tieto údaje:
(napr.: zdravotný stav, stupeň vzdelania, jazykové znalosti, VP, ovládanie PC, osvedčenia, oprávnenia, nezaopatrené  dieťa) ......................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
Mám* – nemám* prísľub do zamestnania, predpokladaný termín nástupu ...............................................
Mám* – nemám* záujem o príspevok na vykonávanie samostatne zárobkovej činnosti
Mám* – nemám* záujem o vzdelávanie, ktoré mi pomôže uplatniť sa na trhu práce
Mám* – nemám* záujem o vykonávanie absolventskej praxi
Čestne vyhlasujem, že:
-	neplním povinnú školskú dochádzku, a to do konca školského roku, v ktorom dovŕšim 16 rokov veku
-	sa sústavne pripravujem* - nepripravujem* na povolanie, teda:
-	som - nie som študentom strednej alebo vysokej školy denného štúdia
-	mám* - nemám* podanú žiadosť (prihlášku)  na štúdium v I., II., III. stupni VŠ
-	nie som dočasne práceneschopný
-	nemám nárok na materské
-	nemám priznaný starobný dôchodok alebo invalidný dôchodok a dovŕšil som vek potrebný na nárok na starobný dôchodok
-	som* - nie som* zamestnancom
-	v pracovnom pomere alebo
-	v obdobnom pracovnom vzťahu
-	som* - nie som* držiteľom živnostenského listu
-	mám* - nemám* rozhodnutím pozastavenú živnosť od .................................................... do ..............................................
-	som* - nie som* osoba samostatne zárobkovo činná.

Na účely zákona NR SR č. 5/2004 Z. z. o službách zamestnanosti a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov (ďalej len „zákon“) samostatne zárobkovo činnou osobou je fyzická osoba, ktorá.

-	je spoločníkom verejnej obchodnej spoločnosti, komanditnej spoločnosti alebo spoločnosti s ručením obmedzeným, konateľom alebo členom dozornej rady spoločnosti s ručením obmedzeným alebo členom predstavenstva alebo dozornej rady akciovej spoločnosti podľa osobitného predpisu ak nie je zamestnanec,
-	prevádzkuje živnosť podľa osobitného predpisu - zákon č. 455/1991 Zb. o živnostenskom podnikaní (živnostenský zákon) v znení neskorších predpisov,
-	vykonáva činnosť podľa osobitných predpisov (napr. zákon Slovenskej národnej rady č. 78/1992 Zb. o daňových poradcoch a Slovenskej komore daňových poradcov v znení neskorších predpisov, zákon Slovenskej národnej rady č. 138/1992 Zb. o autorizovaných architektoch a autorizovaných stavebných inžinieroch v znení neskorších predpisov), 
-	vykonáva poľnohospodársku výrobu vrátane hospodárenia v lesoch a na vodných plochách podľa osobitného predpisu (§ 12a až 12e zákona č. 105/1990 Zb, o súkromnom podnikaní občanov v znení neskorších predpisov),
-	vykonáva činnosť agentúry dočasného zamestnávania podľa § 29 zákona,
-	vykonáva činnosť agentúry podporovaného zamestnávania podľa § 58 zákona.

-	vykonávam*  -  nevykonávam*  slobodné povolanie podľa osobitných predpisov
-	vykonávam*  -  nevykonávam*  zárobkovú činnosť v členskom štáte Európskej únie alebo v cudzine
-	vykonávam* - nevykonávam* zárobkovú činnosť na základe pracovnoprávneho vzťahu alebo právneho vzťahu podľa osobitného predpisu (napr.: Občiansky zákonník, Obchodný zákonník), ak mzda alebo odmena za vykonávanie týchto činností nepresiahne 75% zo sumy životného minima pre jednu plnoletú fyzickú osobu podľa osobitného predpisu (Zákon č. 601/2003 Z. z. o životnom minime a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov) platnej k prvému dňu kalendárneho mesiaca, za ktorý sa preukazuje výška mzdy alebo odmeny
-	vediem* -  nevediem* súdny spor so zamestnávateľom o neplatnosť skončenia pracovného pomeru alebo súdny spor o zrušenie rozhodnutia orgánu štátnej správy o skončení štátnozamestnaneckého pomeru alebo služobného pomeru.

Vyhlasujem, že údaje uvedené v tejto žiadosti sú pravdivé, že som bol správnym orgánom upozornený na právne následky nepravdivého čestného vyhlásenia a na skutočnosť, že v súlade s ustanovením § 16 zákona NR SR č. 122/2013 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov za nepravdivosť osobných údajov zodpovedá ten, kto ich do informačného systému poskytol.
Súhlasím s tým, že mnou poskytnuté osobné údaje počas trvania evidencie môže úrad poskytnúť tretej osobe na účely sprostredkovania zamestnania.

........................................................................................		...........................................................................................................
                          Dátum podania žiadosti				                        Podpis žiadateľa

						...........................................................................................................
							                 Podpis zákonného zástupcu

					       	 ..........................................................................................................
*Správne podčiarknuť				        Meno, priezvisko a podpis zodpovedného zamestnanca ÚPSVR